关于提醒消费者加强如实告知的风险提示

【案例】 

小李是一个工作十年的中层白领，每年的公司体检都是白领们“必须”的福利。2020年疫情反复，体检也不得已延后到十月。 

体检完第二天，体检中心电话告知左肺有一个结节，建议去医院复查一下。但小李是什么人，社会经（du）历（da）让他逐渐从小白变成了成（shi）功（kuai）人士。正好最近收到过推送消息，有一款特别棒的短期医疗健康保险，等待期只有30天，马上下单一份。 30天一过，小李赶紧去当地三甲医院检查，本以为是肺炎之类的情况，没想到不幸“中奖”肺癌。出院之后找保险公司理赔，被保险公司以“投保前未如实告知及投保前疾病”拒绝理赔并解除了保险合同。 

【解析】 

这到底是怎么回事呢？其实很多小伙伴应该看出端倪了。

其实日常在投保保险时，都会在投保环节看到“健康告知”还有“既往症”这两个关键词。 

可是，有多少人甚至说保险业内人士能说清楚既往症到底是什么呢？ 

究竟健康告知的问卷和既往症是不是一个意思？健康告知问卷里没有的病，投保前有算不算既往症？

举几个简单的、大家生活中也会遇到的小例子。 

之前有过感冒，或者小时候肺炎住院，打过点滴，这个算既往症吗？ 

近两周总感觉肚子不舒服，不知道有什么问题，没有去过医院，这个算既往症吗？ 

所以我来跟大家侃一侃既往症到底是什么玩意儿。 

从保险条款本身上来说，既往症是指在合同生效前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病。通常情况下，“既往症”在条款里会有三个描述： 

1、合同生效前，医生已有明确确诊，长期治疗未间断。 

2、合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况。 

3、合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。 

我们一条一条来解释： 

1、合同生效前，医生已有明确确诊，长期治疗未间断 

这条主要是指已经在医院（无论三甲、二甲、甚至卫生院、体检中心）确诊过、且持续治疗的疾病。 

这类其实很多，最常见的是指慢性病，像高血压、糖尿病这种不可逆的，一直需要服药治疗的疾病。 

也有一些时好时坏的疾病，比如慢性胃炎、肝炎（乙肝、丙肝）等等。 

如果有这些情况，基本是不能投保的。 

道理很直白：这些慢性疾病不一定会导致其他的情况，但是有慢性病的人一定会比其他身体健康的人群罹患重疾几率更高。所以，从保险设计的角度来说，除非个案单独定价，不然对于常规类产品不会纳入考虑。所以，通常会被拒绝承保、延期承保、或者除外责任承保。

当然有时候也会个案个议，比如乙肝大三阳或者乙肝病毒携带者，有保险公司也会选择除外肝脏疾病及其并发症承保；而高血压、糖尿病，也是类似。如果是较轻的程度，也可能除外承保。 

另外像感冒、肺炎、肠胃炎这些常见病，若每次治疗都是治愈的，则不算是“长期治疗未间断”，通常在健康告知问卷中这些轻微疾病无需告知。 

2、合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况 这条主要指需要做手术的疾病。 

像结节、结石这一类疾病，如果做过手术，那么就一定会留下记录。 

有小伙伴可能想，反正我已经做过小手术、且已经痊愈啦，那我是不是投保的时候就不用告知了呢？ 

如果问卷有，就需要告知。 

若不告知，保险公司也可以在你申请理赔后调查到。 

特别像手术这种医疗、病历记录，用社保的话，都能在社保数据里调取到。

所以，这个一定要告知，反正如果确实治愈了，保险公司也不会闭着眼睛瞎说没好。 

当然，告知了之后一般保险公司会要提供手术后半年或一年后材料进行评估。材料如果显示症状消失、一切良好，那很大概率是可以按照标准体承保的。 

3、合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓 

这条涉及的实际是大多数人投保时不会注意到的“大规模杀伤性武器”。 

像十几二十年前，可能体检还不够普及，大部分人在投保前没有体检记录，一般真的头疼脑热严重了，去医院看病的时候才会有一些医疗记录。 

但是，现代企业员工福利越来越好，越来越关心员工身体状况，基本上体检已经成为每个员工的标准配置。 

所以，体检记录和医疗记录一样，也成为了佐证“既往症”的白纸黑字。 

而且体检查得更全，所以可以看到体检报告上出现的健康问题，如甲状腺结节、尿酸偏高等等，而如果体检报告上列明了健康异常情况，那么，就已经符合“知晓自身健康”问题的定义了。 

所以，如果你体检之后去投保，那么就应该向保险公司告知体检报告上列明的各项健康异常数据。 

当然，并不是说健康异常就不能承保。 

实际上，有些轻度的、比如甲状腺结节、乳腺增生这种体检“常客”，一般也是可以获得标体承保的结果的，不过，也有可能会作为除外责任承保。 

有小伙伴也会问：我都三十好几了，从小到大去医院看过的病也不少，全部告知有多累啊，还不一定全记住。 

其实不用担心，现在越来越多的保险公司为了避免纠纷，使业务开展流程更加优化，通常都会在健康告知问卷中对告知情况做一个时间限制。 

比如，很多公司投保时都会要求仅告知近1年内是否存在检查异常、2年内住院情况等。 

再举个“栗子”，投保人患有乳腺纤维瘤且通过手术切除，实际上因为切除了，没有什么复发的几率，后续乳腺类的疾病通常不会有关联，这样的情况一般也就不算是既往症，只要投保时正常告知，基本是可以标体承保的。 

话说回来，保险公司是商业公司，我们真的想拿自己的身体去试水能不能薅羊毛，这个成本对我们个体而言代价未免大了一点。说到底，在对专业医疗知识的理解上，在信息记录的获取上，我们普通人相比于保险公司肯定是处于劣势方，一些小空子有多少人真的钻得了？ 

和自己切身利益相关的，我们走正道，一个正拳平推过去，在这个法治社会，害怕人家大企业不要口碑、不要生意，和我们单个小老百姓不讲理，违约吗？ 

【风险提示】 

对此，众安在线财产保险股份有限公司提醒广大消费者： 

1、投保前存在的检查、体检，有必要都要告知一遍，一般这个时候保险公司都会认为我们是善意告知，标体或除外的概率很大 

2、如果自己投保的时候忘了，投保后也可以补充告知，一般这个时候保险公司也会认为我们是善意告知，标体或除外的概率很大 

3、不要存在侥幸心理，真的被保险公司查到，保险公司基本都是从严处理。